CHRONIQUE – Lorsque de nouvelles conditions de garantie sont ratifiées par un avenant, l’assureur ne peut pas les appliquer à un sinistre en cours d’indemnisation.
Étude de cas
Un assuré a adhéré à un contrat collectif d’assurance sur la vie, destiné notamment à garantir le versement d’indemnités journalières en cas d’Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT).
L’assuré a été placé en arrêt de travail et l’assureur a pris en charge le sinistre, pour une durée maximale d’indemnisation de 1 095 jours.
Huit mois plus tard, donc postérieurement à la date de survenance de l’arrêt de travail de l’assuré, le contrat a été modifié par avenant. Le contrat prévoyait désormais un plafond de prise en charge de 365 jours au-delà de 62 ans.
L’assureur a alors informé son assuré que son indemnisation allait cesser, les 365 jours d’indemnisation étant atteints. L’assuré a contesté, en faisant valoir à la fois qu’il n’avait pas eu connaissance de cet avenant, mais aussi que ce dernier était intervenu après le début de son arrêt de travail.
L’article L.141-4 du Code des assurances précise qu’en matière d’assurance de groupe, le souscripteur est tenu d’informer par écrit les assurés des modifications prévues, et ce, au moins trois mois avant leur date d’entrée en vigueur. L’assuré a alors la possibilité de dénoncer son adhésion lorsque l’assurance est facultative.
L’assureur ne rapportait pas la preuve qu’il avait transmis le courrier d’information préalable informant l’assuré des modifications contractuelles.
Par ailleurs, l’assureur avait déjà commencé à prendre en charge l’arrêt de travail sous l’empire des précédentes dispositions contractuelles au moment où les conditions de prise en charge ont été modifiées. Ainsi, il ne pouvait pas appliquer ces nouvelles conditions au sinistre, qui était déjà en cours d’indemnisation. En effet, la date de début de l’arrêt de travail étant antérieure à celle de l’avenant, la prise en charge du sinistre ne pouvait avoir lieu qu’au vu des conditions contractuelles en vigueur à cette date.
Enfin, le certificat d’adhésion et la notice d’information émis après l’entrée en vigueur de l’avenant ne stipulaient pas que les nouvelles conditions de garantie devaient s’appliquer aux sinistres en cours de paiement. Dès lors, l’assureur ne pouvait cesser la prise en charge du sinistre sur le fondement de nouvelles dispositions contractuelles intervenues en cours de prestation.
Solution
L’assureur a été invité à poursuivre la prise en charge de l’arrêt de travail selon la durée prévue par le contrat au moment où l’assuré a été placé en arrêt de travail. À titre d’apaisement, il a également été invité à verser 150 euros à l’assuré au titre d’une gestion perfectible de son dossier, car ce dernier n’avait pas reçu d’information sur le changement de conditions de garantie lorsque le contrat collectif a été modifié.
Recommandations du Médiateur
En cas de modification d’un contrat collectif d’assurance, les assureurs doivent veiller à ce que le souscripteur informe les assurés des nouvelles conditions de garantie, et ce, au moins trois mois avant la prise d’effet de l’avenant au contrat collectif.
Si l’assureur propose des modifications contractuelles, celles-ci ne seront applicables qu’aux futurs sinistres. Si plusieurs dispositions ont été émises, il convient de se référer à la date du sinistre afin de déterminer les conditions qui lui sont applicables.
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