Tribune : L’imbroglio du 100%, du 0% santé et de la résiliation à tout moment

Anne Marion, fondatrice d'Actuarielles

TRIBUNE – Au moment où – une fois encore – la règlementation du contrat « dit » responsable est revue avec le tout nouveau 100% santé, il est important de réfléchir aux risques associés. Voici, quelques idées clefs autour du 100% santé, du 0% santé et de la résiliation à tout moment…

L’absence de reste à charge n’est pas garante de l’accès aux soins

Si l’idée d’un reste à charge nul se veut sociale pour éviter le renoncement aux soins, les chiffres démontrent que cette mesure n’est pas suffisante. En effet, on constate que, malgré l’absence de reste à charge sur les soins dentaires, seulement 35% des actifs consultent un dentiste au moins une fois par an. De plus, malgré la mise en œuvre du programme « MT’dents », un quart des enfants de CP ont une carie non soignée…

Le 100% santé laisse des restes à charge en hospitalisation

Le poste clef en assurance complémentaire santé reste, qu’on le veuille ou non, l’hospitalisation. Or, le contrat « dit » responsable, en limitant la prise en charge des dépassements a fait apparaître des restes à charge sur ce poste ; pourtant crucial. Si les postes optique, dentaire et audiologie laissent 3Mds d’euros de restes à charge, il en est de même pour l’hospitalisation. Comment se fait-il que l’on n’ait pas remédié à ce point ?

Les pouvoirs publics espéraient beaucoup de l’OPTAM qui n’a pas eu les effets escomptés. De surcroît, cette mesure visant à limiter les dépassements d’honoraires génère des inégalités territoriales, puisque selon les zones géographiques la probabilité de dépassements n’est pas uniforme. Elle génère également des inégalités en fonction de la catégorie socio-professionnelle et socio-culturelle. Seules les populations pouvant assumer les restes à charge ou s’offrir des sur-complémentaires non responsables auront accès à certaines spécialités.

La prévoyance lourde est la grande oubliée de la législation

Comme en 2013 avec la généralisation de la complémentaire santé, la prévoyance lourde – notamment invalidité, rente éducation et dépendance – est la grande oubliée du législateur.

En effet, un salarié avec une complémentaire santé mais sans complément de revenu lié à une garantie prévoyance renoncera probablement aux soins, notamment ceux qui présentent des dépassements d’honoraires… C’est d’autant plus absurde que le coût de la couverture prévoyance est inférieur à celui de la complémentaire santé.

Le 100% santé permet l’accélaration des désengagements

Les pouvoirs publics, tout en affichant une réglementation prévoyant une couverture sans reste à charge, devraient pouvoir accélérer les désengagements de l’Assurance Maladie ; lesquels sont inéluctables comme le démontre une simple projection actuarielle des dépenses de soins de la CNAM.

Depuis plus de 15 ans, une hausse régulière du coût des complémentaires santé est constatée. La concurrence, qui pourtant a fait rage, n’a pas enrayé le processus ; n’en déplaise à l’idée que la concurrence régulerait les tarifs. Cet envol provient essentiellement des désengagements récurrents : changement de vignettes pour des listes de médicaments, hausse du forfait journalier, etc.

Dès lors que le contrat « dit » responsable oblige à prendre en charge le ticket modérateur sur tous les soins, il facilite de facto les modifications des bases ou des taux de remboursements de l’Assurance Maladie.

L’équilibre affiché du régime de base n’est donc que temporaire : l’assurance maladie obligatoire ne peut que se désengager (il faut bien assumer la transition démographique). Ainsi, une prise en charge à 100% annonce une accélération des désengagements pour les années venir.

La vraie question sera donc, côté assureur : comment gérer les résiliations pour défaut de paiement ? ; et côté assuré : comment se soigner sans couverture santé ? quelle est la garantie vraiment indispensable ?

Et la résiliation à tout moment dans tout ça ?

De fait, ce n’est pas tant la résiliation à tout moment que les contraintes de couverture liées au 100% santé qui sont problématiques et génèrent des risques cachés.

En effet, l’optimisation du pouvoir d’achat en assurance santé individuelle risque de conduire à une adhésion à une garantie minimaliste – que l’on pourrait appeler 0% santé – prenant en charge seulement l’hospitalisation, la pharmacie et les consultations avec des franchises. Ensuite, l’adhésion au 100% santé se ferait uniquement au moment des soins. Ainsi, les complémentaires, qui majoritairement pratiquent des paniers standards intégrant le 100% santé, risquent fort de ne plus attirer que les mauvais risques…

Si cette pratique se généralise, ce n’est pas la résiliation à tout moment qui sera problématique mais l’impossibilité de refuser l’adhésion à un 100% santé, laquelle conduirait à la démutualisation.

Enfin, quand on sait que le coût d’acquisition d’un nouveau client est de l’ordre de 400€ : comment laisser croire que la résiliation à tout moment fera baisser les tarifs des complémentaires santé ?

Anne Marion – Directrice et fondatrice d’Actuarielles