Médiation de l'assurance : La garantie ITT peut prévoir l’impossibilité d’exercer toute activité professionnelle
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Etude de cas proposée par la Médiation de l’assurance – Pour bénéficier de la mise en œuvre de la garantie ITT, certains contrats exigent que l’assuré ne puisse plus exercer aucune activité professionnelle après la survenance du sinistre, et non la seule activité professionnelle qu’il exerçait auparavant.
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Étude de cas
Dans le cadre d’un prêt immobilier, un assuré a adhéré à un contrat d’assurance afin de garantir le remboursement des échéances de son prêt, notamment en cas d’Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT).
À la suite d’un accident de voiture, l’assuré a été placé en arrêt de travail. L’assureur a initialement accepté de prendre en charge les échéances de son prêt. Puis, à l’issue d’une expertise médicale, il a cessé d’indemniser le sinistre car l’assuré a été reconnu médicalement apte à la reprise d’une activité professionnelle.
En effet, son état de santé ne lui permet plus d’exercer son métier d’ambulancier. L’expertise médicale a cependant conclu qu’il pouvait occuper un poste administratif. L’assuré a donc contesté la décision de l’assureur : il estimait qu’il n’était pas apte à la reprise de son activité professionnelle, et qu’il convenait alors de poursuivre la prise en charge des échéances de son prêt.
La mise en œuvre de la garantie Incapacité Temporaire Totale de travail, telle que prévue par le contrat d’assurance, impliquait que l’assuré ne puisse exercer aucune activité professionnelle, même partiellement.
Deux médecins experts se sont prononcés sur l’état de santé de l’assuré. Le premier a estimé que le sinistre ne l’empêchait pas d’exercer l’activité professionnelle qu’il exerçait auparavant – chauffeur ambulancier. Le second a considéré que la reprise d’une activité professionnelle était possible mais a préconisé un reclassement professionnel sur un poste administratif.
Dès lors, même si les avis médicaux précités étaient divergents quant à la possibilité pour l’assuré de reprendre exactement la même profession que celle exercée avant son arrêt de travail, tous deux concluaient à la possibilité de reprise d’une activité professionnelle.
Ainsi, la condition contractuelle tenant à l’impossibilité d’exercer toute activité professionnelle pour percevoir la garantie n’était plus remplie.
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Solution
L’assuré ne répondait plus aux conditions de mise en œuvre de la garantie ITT, tenant à l’impossibilité d’exercer toute activité professionnelle. Il ne pouvait ainsi plus prétendre à la prise en charge des échéances de son prêt. L’assureur était donc en droit de cesser le versement des prestations.
Recommandation du Médiateur
Les assureurs doivent expliquer clairement dans leur contrat ce qui est pris en charge au titre de la garantie Incapacité Temporaire Totale de travail et attirer l’attention des assurés sur les conditions de sa mise en œuvre au moment de la souscription.
Découvrez d’autres études de cas sur le site de la Médiation de l’assurance.
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