Tiers-payant généralisé : Les propositions des complémentaires

Les assurances maladie ont dévoilé mercredi leurs solutions pour la généralisation du tiers payant (dispense d’avance de frais) d’ici à 2017, excluant la piste d’un payeur unique mais promettant simplicité et fiabilité aux médecins, sans pourtant les convaincre.

Le tiers payant généralisé sera simple ou ne sera pas. C’est ce qu’avait promis François Hollande aux médecins libéraux, vent debout contre cette mesure phare de la loi santé. En présentant mercredi les solutions techniques au déploiement du tiers payant, Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam), a souligné la volonté « d’apporter des réponses pratiques opérationnelles » aux « exigences » des médecins.

Dans leur rapport, l’Assurance maladie et les complémentaires santé (mutuelles, institution de prévoyance, assurances) s’engagent ainsi à améliorer les dispositifs existants pour des remboursements fiables et rapides. « Nous répondons à toutes les exigences des médecins », a assuré à l’AFP Etienne Caniard, le président de la Mutualité française.

La partie s’annonce pourtant difficile depuis la décision du Conseil constitutionnel qui a validé le tiers payant obligatoire pour la partie prise en charge par la sécurité sociale mais l’a laissé facultatif pour la partie complémentaire. « C’est une raison supplémentaire de leur offrir un service parfait », insiste le président de la Mutualité, assurant que « la balle est dans leur camp ».

Premier constat, la piste d’un flux unique de paiement géré par l’Assurance maladie, qui se chargerait ensuite de récupérer son dû auprès des centaines de complémentaires existantes, est écartée, en raison de « multiples obstacles juridiques, opérationnels et financiers ».

Les professionnels de santé pourront toutefois choisir parmi plusieurs solutions. La première serait « de les doter d’un système de suivi automatique des paiements » dans leur logiciel, leur « permettant de savoir, pour chaque acte ou consultation réalisée, si sa facturation a bien été émise, reçue, traitée, puis payée » par l’assurance maladie d’une part, et la complémentaire santé d’autre part.

Une autre serait de « recourir à un opérateur intermédiaire pour lui confier la gestion des flux de facturation et des retours avec les organismes payeurs ». Concrètement, le médecins ferait appel à un organisme extérieur, comme actuellement les pharmaciens qui, moyennant une dizaine ou une vingtaine d’euros par mois, voient leurs remboursements gérés et suivis par des « organismes concentrateurs tiers » (OCT).

Si le médecin souhaite un virement bancaire unique, il pourra le demander à cet organisme, ou à un opérateur financier spécialisé, sous forme de « prestation supplémentaire« . Les complémentaires n’excluent pas un système de pénalités financières en cas de retards de paiement, comme le prévoit la loi pour l’Assurance maladie, à travers un « contrat-type technique de tiers payant » commun.

Surtout, tout sera mis en oeuvre pour éliminer au maximum les rejets de factures en tiers payant, déjà rares (moins de 2% des factures pour l’assurance maladie et entre 2 et 4% pour les complémentaires), insistent les signataires du rapport. Et le professionnel ne supportera plus de « risque financier ».

La part Sécu lui sera ainsi réglée même si le patient n’a pas respecté le parcours de soins ou si sa carte vitale n’est pas à jour. Pour la part complémentaire, le médecin devra lui-même contrôler l’attestation du patient, jusqu’à la mise en place, d’ici à 2017, d’« un service en ligne intégré » à son logiciel et commun à tous les organismes, qui permettra de vérifier les droits des patients.

Un service d’assistance sera également mis en place dès juillet 2016 par l’Assurance maladie, avant la création éventuelle d’un support commun avec les complémentaires à partir de 2017. Ces propositions n’ont pas convaincu les médecins. MG France, premier syndicat de généralistes, « dissuade » les médecins de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire. « C’est bon, tout va bien ça va se faire en un clic », a ironisé de son côté Jean-Paul Hamon, président du syndicat FMF.

« Confiant », Etienne Caniard veut croire qu’« on assistera au même phénomène que celui qu’on a connu avec la carte vitale en 1998 » décriée puis adoptée par les médecins.