Mise en situation : Comprendre un tableau de garanties en complémentaire santé

Qui n’a pas été confronté à des sigles ou expressions incompréhensibles dans les tableaux de garanties d’une complémentaire santé ? Le jargon utilisé n’est pas toujours très accessible.

REMBOURSEMENTS DE L’ASSURANCE MALADIE

L’assurance maladie a fixé un tarif de convention (TC), appelé aussi tarif de responsabilité (TR) ou base de remboursement (BR), pour chaque acte dispensé par un professionnel de santé.

Elle a également fixé un taux de remboursement qu’elle applique à ce tarif de convention (par exemple, 70% pour une visite médicale ou 60% pour des analyses biologiques).

REMBOURSEMENTS DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTE

L’assurance santé étant indemnitaire, les remboursements sont toujours plafonnés à hauteur des dépenses réelles.

Une garantie présentée sous la forme « 100% TC », « 100% TR » ou « 100% BR », signifie que l’assurance santé complètera le remboursement de l’assurance maladie jusqu’à 100% du tarif de convention.

Les tableaux mentionnent parfois un remboursement du Ticket Modérateur (TM), qui correspond à la part de dépense médicale non remboursée par l’assurance maladie et qui est à la charge de l’assuré.

Plus rarement, les tableaux présentent des garanties à 100% des frais réels (FR). Dans ce cas, l’assuré n’a aucun reste à charge.

Les garanties peuvent aussi être exprimées en euros (par exemple : forfait de 100 €/an). Cela signifie que la dépense est prise en charge par la complémentaire, dans la limite des dépenses réelles, jusqu’à 100 € par an.

Enfin, le remboursement peut comprendre un pourcentage, complété par un forfait en euros (par exemple 100% TC + 300 €).

La comparaison des garanties ne doit donc pas se limiter à comparer seulement des pourcentages !

Avec Kaléa Formation