Complémentaires Santé : décryptage des remboursements optiques

Les remboursements en optique sont l’un des tous premiers critères de choix lorsqu’un assuré souscrit à une complémentaire santé. Logique quand on sait que le régime obligatoire considère les frais d’optique trop coûteux pour être remboursé.

Les consultations chez l’ophtalmologue font partie du parcours de soins coordonnés. Le patient doit au préalable obtenir de son médecin traitant déclaré une ordonnance imposant une visite chez le spécialiste. Toutefois, s’ils s’agit d’un renouvellement ou d’un contrôle d’évolution de l’affection, il est possible de consulter le spécialiste directement. Le taux de remboursement est de 70% du tarif conventionnel (28 € dans le parcours de soins coordonnés, 25 € sinon), auquel se déduit le forfait 1 euro.

Après cette première consultation, qui en appellera d’autres, vient le temps de la prescription médicale de matériel. Les verres correcteurs, qu’ils soient en lunettes ou en lentilles de contact, sont pris en charge par l’assurance maladie, toujours à 65% sur des bases peu élevées. Attention, tous les tarifs correspondent à un seul verre !

Pour les adultes, les montants de références oscillent entre 2,29 € et 24,54 € en fonction de la forme et de la correction des verres. La monture est remboursée à hauteur de 65% de 2,84 €. Pour les moins de 18 ans, les remboursements sont calculés sur des bases plus élevées, de 12,04 € à 66,62 € en fonction de la forme et de la correction du verre. Pour les montures, la Sécurité sociale va jusqu’à rembourser 65% de 30,49 €.

Pour les lentilles, le régime obligatoire ne prend en charge que quelques affections (astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie – absence de cristallin, anisométropie à 3 dioptries et kératocône) et une seule fois dans l’année. Le forfait est fixé à 39,48 €, remboursé à 65%, pour des lentilles quotidiennes ou hebdomadaires, réutilisables ou non.

Le renouvellement est possible si l’affection évolue au cours de l’année. Si les lunettes sont cassées ou perdues, que le patient a besoin d’un renouvellement à l’identique, il peut se rendre directement chez l’opticien avec sa prescription médicale de moins de 3 ans. Le remboursement sera effectué selon les conditions habituelles.

Entre 125% et réductions chez les partenaires

Il est fondamental d’obtenir un devis de l’opticien. Il est à même de renseigner le patient sur les tarifs, les différents types de verres (incassables, antireflets, anti-rayures…) En fonction du type de verre et de la correction nécessaire, le prix varie fortement. Ce devis doit comporter la proposition personnalisée avec les références et les prix des verres correcteurs et de la monture ainsi que les montants remboursés, ou non, par la Sécurité sociale. Il informe autant le patient que la mutuelle ou l’assurance santé.

Dans leurs offres, les complémentaires santé mettent en avant de très forts pourcentages, dépassement allègrement les 100% en ce qui concerne les verres, les lentilles (les deux types de corrections sont toujours différenciés) et les montures. Les remboursements à « 100% » sont toujours basés sur le tarif conventionnel. C’est donc très peu. Quant aux « 400% », il faut lire « 4 fois le tarif conventionnel » ce qui est plus intéressant. Il arrive aussi que les assureurs et les mutuelles proposent des forfaits. Les sommes (de 150 à 500 € environ) sont soumises à conditions : par an et par personne, parfois après une ou deux années de cotisations, mais c’est plus rare.

Pour être plus intéressantes, les complémentaires s’associent avec des opticiens ou des marques d’optique pour permettre à leurs affiliés d’obtenir des réductions ou tous types d’avantages. C’est au patient de bien se renseigner et de bien lire toutes les clauses du contrat pour se prémunir et s’assurer du meilleur remboursement possible.

Benoit MARTIN

Sources : www.amelie.fr / assureurs et mutuelles