Mise en situation : Comprendre le fonctionnement et l’intérêt du tiers payant payant

Le tiers payant est un service qui évite aux assurés de faire l’avance des frais de soins remboursés par l’Assurance maladie et les complémentaires santé, mais aussi, de devoir envoyer des documents pour se faire rembourser.

Ce service fonctionne auprès de nombreux professionnels de santé. Il rassemble plusieurs prestations : pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, optique, analyses médicales, maternité, …

Les professionnels de santé acceptant le tiers payant sont directement remboursés par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

LE TIERS PAYANT DE L’ASSURANCE MALADIE

Pour en bénéficier, l’assuré doit présenter sa carte vitale (par exemple, pour un achat en pharmacie sur prescription).

Le tiers payant s’applique aussi pour une hospitalisation dans un établissement conventionné, un acte de dépistage organisé ou l’ensemble des soins dans le cadre d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.

Il intervient également pour tout soin sur un patient bénéficiant de la CMU, la CMU complémentaire, l’Aide Médicale de l’Etat ou l’aide pour une complémentaire santé.

LE TIERS PAYANT DES COMPLÉMENTAIRES SANTE

Si pour les achats en pharmacie, cette pratique est proposée pour l’ensemble des contrats, ce n’est pas forcément le cas pour des actes tels que l’hospitalisation, la radiologie, les analyses, les frais d’optique, les transports sanitaires ou certains soins dentaires.

Certains professionnels de santé, non équipés du système informatique requis, peuvent refuser le tiers payant, même si la complémentaire santé le propose.

Dans les réseaux de soins des complémentaires santé, tous les professionnels adhérents acceptent le tiers payant.

Avec Kaléa Formation