INFOGRAPHIES – L’Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant de fraudes de 315,8M d’euros en 2022, soit 10% de plus qu’en 2019.
Le plan de lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie commence à porter ses fruits. Après avoir baissé la garde en 2020 et 2021 en raison de la crise sanitaire, les contrôles ont repris de plus belle. La Cnam (Caisse nationale de l’assurance maladie) est en bonne voie pour atteindre son objectif de 500M d’euros détectés d’ici 2024.
Dans un premier bilan de l’année 2022, l’Assurance Maladie affirme avoir détecté et stoppé un montant de fraudes record de 315,8M d’euros, en augmentation de 44% par rapport à 2021 et de 10% par rapport à 2019.
Dans le détail, trois quarts des préjudices détectés concernent des frais de santé et sont principalement facturés à tort par des professionnels de santé. 58M d’euros concernent des escroqueries portant sur des délivrances de tests antigéniques par des pharmacies d’officine aux professionnels de santé.
35,7M d’euros sur les prestations en espèces
Les prestations en espèces comme des indemnités journalières ou pensions d’invalidité atteignent un préjudice de 35,7M d’euros. L’obtention des droits pour la complémentaire santé solidaire ou la protection maladie universelle concerne 21,1M d’euros de préjudices en 2022.
Pour sanctionner ses infractions, l’Assurance Maladie a engagé 8.817 contentieux, dont près de deux tiers sont constituées de procédures pénales et pénalités financières pour un montant de 16M d’euros.
Certains actes du 100% santé sont particulièrement scrutés par les équipes anti-fraude. L’Assurance Maladie a déployé des actions ciblées auprès de centres de santé ophtalmologiques et dentaires grâce à des outils de big data. Cela a conduit au déconventionnement de deux centres de santé pour une durée de 5 ans, l’un au Blanc-Mesnil (Seine-Saint-Denis) et l’autre à Trappes (Yvelines). Ces centres ont établi de fausses facturations et facturé des actes fictifs pour un préjudice financier estimé à 1,5M d’euros. En janvier 2022, la Cnam rappelait que 88 centres de santé dentaires et 44 centres de santé ophtalmologiques font actuellement l’objet de contrôles par les caisses d’Assurance Maladie.
A notre connaissance, l’Assurance Maladie et les organismes complémentaires ne travaillent pas de façon coordonnée sur leurs actions de lutte contre la fraude. “En matière de lutte contre la fraude, les échanges de l’Assurance Maladie vers les organismes complémentaires sont encadrés par le code de la sécurité sociale. Les agents des organismes de sécurité sociale étant soumis au secret professionnel, toutes les informations demandées par les organismes complémentaires ne peuvent donc leurs être communiquées“, précise la Cnam.
