Le Conseil d’analyse économique (CAE) recommande, dans une note publiée mercredi, de “rompre avec le système actuel” de l’assurance-maladie, “trop complexe”, “inégalitaire”, “inefficace” et “coûteux”, afin de maintenir sur le long terme l’accès aux soins pour tous.
Le CAE, organisme placé auprès du Premier ministre, part du constat que “l’organisation de l’assurance-maladie en France ne permet pas de concrétiser les principes fondateurs” du Pacte de 1945. “Malgré une couverture large, le système actuel ne protège pas les individus contre des restes à charge très élevés” (498 euros en 2010) et les inégalités de couvertures liées aux contrats passés avec les complémentaires (collectif via les entreprises ou individuels) sont grandes.
Actuellement, le système français offre une couverture “mixte” assurée par deux opérateurs: la Sécurité sociale et les assurances complémentaires qui financent respectivement 76,7% et 13,7% de la couverture. Cet empilement entraîne des coûts de gestion élevés et favorise la hausse de prix de soins, relèvent les auteurs de la note, Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard et Jean Tirole. Il faut donc “rompre avec ce système mixte pour véritablement gagner en efficacité de la dépense”. Deux scénarios, pensés autour d’un financement des soins unifié, sont suggérés. Le premier envisage une gestion publique avec un pilotage décentralisé assumé par les agences régionales de Santé. Les ARS pourraient diversifier les modes de paiement (rémunération à l’acte, sur objectif, salariat, etc…) en fonction des territoires. Avec le second scénario, les assureurs seraient les gestionnaires et la concurrence entre complémentaires serait régulée.
Dans les deux scénarios, le système de gestion unifié serait alimenté par des cotisations proportionnelles aux revenus. Conscients des “verrous politiques et juridiques” qu’une telle gestion rencontrerait aujourd’hui, la note du CAE propose une réforme à court terme: créer les conditions d’une véritable concurrence entre les complémentaires en instaurant un contrat homogène, avec une même liste de soins couverts, proposé par tout assureur, et en “supprimant les distorsions liées aux exonérations sociales” dont bénéficient les contrats de groupe en entreprise.
Par ailleurs, dans une même optique de maîtrise des coûts, la note du CAE se penche sur la question de la responsabilisation des acteurs. Pour les patients, le CAE propose une couverture à 100% des soins hospitaliers, à l’exception d’un forfait journalier ramené à 8 euros (coût estimé à 2Mds). Pour les autres soins, en ambulatoire, il s’agirait de “changer la conception française du ticket modérateur” en instaurant une franchise annuelle (les premiers soins seraient à la charge du patient jusqu’à un certain montant, puis au-delà de ce seuil, le patient ne paierait plus qu’une partie). Cette franchise et ce co-paiement ne devraient pas être couverts par des assurances mais être plafonnés.
Du côté des professionnels de santé, le CAE recommande que les organismes qui financent les soins puissent contractualiser avec les médecins ou autres offreurs de soins, en fixant a priori les tarifs, le type de paiement ou la localisation.
