Lutte contre la fraude à l'assurance de personnes

Bonjour,

Dans le module 4, nous abordons les sanctions financières et administratives applicables en cas de fraude avérée en assurance. Vous me demandez :

→ Que voulons-nous dire par sanctions administratives et sanctions financières ?

→ La déchéance et la nullité sont-elles des sanctions contractuelles ou légales ?

→ Qu’en est-il précisément des sanctions financières ?

Je vais vous éclairer point par point, avec des exemples concrets pour illustrer.

Première partie de votre question : que recouvrent les sanctions administratives en cas de fraude ? S’agit-il de la déchéance ou de la nullité ?

Réponse :

Les sanctions administratives désignent les mesures prises par l’assureur ou les autorités pour sanctionner une fraude, en dehors des poursuites pénales. Elles incluent effectivement :

1.     La déchéance du droit aux garanties (Article L113-8 du Code des assurances) :

→ Sanction contractuelle : L’assureur supprime le droit aux prestations pour le sinistre frauduleux

Exemple : Un assuré qui ment sur un sinistre auto perd le droit à l’indemnisation pour ce sinistre, mais son contrat reste valable pour les autres risques.

→ Base légale : Clause contractuelle + Code des assurances

2.     La nullité du contrat (Articles L113-2 et L113-9 du Code des assurances) :

→ Sanction légale : Le contrat est annulé rétroactivement (comme s’il n’avait jamais existé) si la fraude porte sur des déclarations initiales (ex : antécédents médicaux cachés)

Exemple : Un assuré qui omet de déclarer une maladie grave lors de la souscription voit son contrat annulé ab initio (dès l’origine).

3.     Autres sanctions administratives :

→ Résiliation du contrat : L’assureur met fin au contrat sans préavis (Article L113-16)

→ Inscription dans les fichiers (ex : AGIRA) : Blacklistage pour 5 à 10 ans, empêchant de souscrire de nouveaux contrats

→Signalement aux autorités (ex : ACPR pour les intermédiaires frauduleux)

Deuxième partie de votre question : quelles sont les sanctions financières concrètes en cas de fraude ?

Réponse

Les sanctions financières visent à réparer le préjudice de l’assureur et à dissuader les fraudeurs. Elles incluent :

1.     Remboursement des indemnités indûments perçues  :

→ L’assuré doit rembourser l’intégralité des sommes fraudées, majorées des intérêts légaux (3,5 %/an)

Exemple : Un fraudeur ayant touché 20 000 € devra rembourser 20 000 € + 3 500 € d’intérêts après 5 ans

2.     Amendes contractuelles :

→ Prélevées selon les Conditions Générales (ex : 10 à 20 % du montant fraudé)

Exemple : 50 000 € de fraude → 10 000 € d’amende contractuelle.

3.     Frais d’enquête :

→ Facturés au fraudeur (ex : 1 500 à 10 000 € pour une expertise médicale ou une enquête privée)

4.     Pénalités administratives (ex : ACPR) :

→ Jusqu’à 100 millions € ou 10 % du chiffre d’affaires pour les assureurs ou intermédiaires complices

Contrairement aux sanctions pénales (prison, amendes pénales), ces mesures sont civiles ou contractuelles, mais peuvent être tout aussi lourdes financièrement.

Bonjour

Vous m’avez demandé : quelles sont les sanctions pénales encourues en cas de fraude avérée en assurance, notamment en termes d’amendes et de peines de prison ? Voici ma réponse.

En France, la fraude à l’assurance est sévèrement réprimée par le Code pénal. Deux infractions principales s’appliquent :

1.     L’escroquerie (Article 313-1 du Code pénal) :

→ Jusqu’à 5 ans d’emprisonnement

→ Jusqu’à 375 000 € d’amende (ou 50 % du préjudice si ce montant est plus élevé)

Exemple : Un assuré qui présente de fausses factures médicales pour 50 000 € risque jusqu’à 250 000 € d’amende (50 % de 500 000 €, si le préjudice est estimé à ce montant).

2.     Le faux et usage de faux (Article 441-1 du Code pénal) :

→ Jusqu’à 3 ans d’emprisonnement

→ Jusqu’à 45 000 € d’amende

Exemple : Un faux certificat médical pour justifier un arrêt de travail peut entraîner ces peines.

Ces sanctions peuvent être alourdies en cas de fraude organisée ou de récidive. Par exemple, une fraude en bande organisée peut entraîner jusqu’à 7 ans de prison et 750 000 € d’amende (Article 313-2).

Vous souhaitez des exemples concrets de sanctions pénales appliquées en cas de fraude avérée. En voici deux exemples tirés de jurisprudence récente.

Cas n°1 – Assurance santé :
Un assuré présente des fausses factures de soins dentaires pour 12 000 €
→ Condamné à 2 ans de prison (dont 1 ferme) et 10 000 € d’amende (Tribunal de Marseille, 2022)

Cas n°2 – Assurance prévoyance :
Un salarié perçoit 45 000 € d’indemnités en déclarant une invalidité fictive
→ 3 ans de prison (dont 18 mois ferme) et interdiction professionnelle (Tribunal de Bordeaux, 2023)

Dans les deux cas, les fraudeurs ont aussi dû rembourser intégralement les sommes perçues, avec des intérêts !

À retenir : Les peines sont alourdies en cas de fraude organisée ou de complicité (ex : médecin, expert).

Bonjour,

Vous me demandez :
Lorsque la cellule fraude fait une déclaration de soupçon, est-ce que son travail s’arrête là et que le dossier est repris par le service LCB-FT ?

La réponse est non, et voici pourquoi. Les deux services travaillent en parallèle et en complémentarité, mais avec des missions distinctes.

Je vais vous rappeler le processus étape par étape, avec des exemples concrets.

1.     Cellule fraude :

→ Détecte la fraude et transmet le dossier au LCB-FT (seul habilité à déclarer aux autorités comme Tracfin)

→ Poursuit ses actions internes :

Applique les sanctions (déchéance, résiliation, remboursement)

Approfondit l’enquête pour préparer d’éventuelles actions judiciaires

2.     Service LCB-FT :

→ Déclare officiellement le soupçon aux autorités (Tracfin, ACPR)

→ Assure le suivi réglementaire (réponse aux demandes de Tracfin, protection contre les risques LCB-FT)

Exemple :
Un assuré fraude 20 000 € → la cellule fraude résilie son contrat et exige le remboursement, tandis que le LCB-FT déclare le soupçon à Tracfin.

En bref :

→ Cellule fraude = Sanctions internes + preuves

→ LCB-FT = Déclaration légale + conformité

→ Collaboration indispensable pour une lutte efficace contre la fraude