Protocole de soins : Règles applicables au remboursement

    Votre médecin traitant a établi une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre maladie ? Dans votre cas, après accord du service médical, l’Assurance Maladie vous rembourse une part plus importante des dépenses que vous assumez habituellement. Cette facilité concerne uniquement les soins et les traitements en lien avec votre maladie : c’est le principe de la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale).

    Votre protocole de soins indique les soins et les traitements qui sont nécessaires à la prise en charge de votre maladie. Il indique également les soins et les traitements pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, ceux remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge.

    Quand vous êtes en ALD, vos médecins établissent une ordonnance spécifique, l’ordonnance bizone, et remplissent la feuille de soins habituelle. Afin qu’ils puissent bien les remplir, ils ont besoin de votre protocole de soins pour savoir ce qui est ou non pris en charge à 100 %.

    L’ordonnance bizone, comment cela fonctionne ?

    L’ordonnance bizone est une ordonnance particulière, utilisée par le médecin pour distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre affection et remboursés à 100 % et ceux liés à d’autres maladies, remboursés aux taux habituels.

    Elle se compose de deux parties :
    – une partie haute, exclusivement réservée aux soins en rapport avec votre affection de longue durée, pris en charge à 100 % ( médicaments vignettes blanches et bleues, examens biologiques et radiologiques, soins infirmiers et de kinésithérapie, dispositifs médicaux, etc.) ;
    – une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec votre affection de longue durée, remboursés aux taux habituels.

    Le remboursement des soins est toujours établi sur la base du tarif de la Sécurité sociale, et non sur la base des frais médicaux réels. Ce qui signifie que pour les soins en rapport avec votre A.L.D, le remboursement est effectué à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité Sociale.

    Pour les soins sans rapport avec votre A.L.D, ce sont les taux de remboursement habituels qui sont pratiqués (dans le cadre du parcours de soins) :
    – 70 % du tarif de la Sécurité Sociale pour les consultations et examens radiologiques ;
    – 65 % pour les spécialités pharmaceutiques (sauf médicaments à vignettes bleues à 35 % et vignettes orange à 15 %) et pour les dispositifs médicaux ;
    – 60 % pour les soins infirmiers, actes de kinésithérapie et examens biologiques.

    La feuille de soins, comment cela fonctionne ?

    Pour les soins en rapport avec votre l’A.L.D.

    La feuille de soins comporte plusieurs éléments spécifiques aux A.L.D., que le médecin doit remplir :
    – la case « Acte conforme au protocole A.L.D. », qu’il coche après avoir pris connaissance de votre protocole ;
    – la case « Accès direct spécifique » si vous consultez directement un médecin spécialiste mentionné dans votre protocole de soins, sans passer par votre médecin traitant ;
    – la ligne « Nom et prénom du médecin traitant », si le médecin que vous consultez n’est pas votre
    – médecin traitant et que sa spécialité figure sur le protocole de soins.

    Pour les soins sans rapport avec l’A.L.D.

    Dans la rubrique « Prise en charge des soins », sur la ligne « Exonération du ticket modérateur » le médecin coche « Non ».

    Une feuille de soins bien remplie, c’est la garantie pour vous d’être bien remboursé.

    Pour être en mesure de justifier de votre prise en charge à 100 %, notamment auprès des pharmacies lors de la délivrance de médicaments ou de dispositifs médicaux, n’oubliez pas de mettre à jour votre carte Vitale en utilisant les bornes installées dans les pharmacies ou dans votre caisse d’Assurance Maladie.

    Qu’est-ce qui n’est pas remboursé ?

    La prise en charge à 100 % ne concerne pas :
    – les dépassements d’honoraires facturés par les professionnels de santé ;
    – pour les dispositifs médicaux : la différence entre le tarif remboursé par l’Assurance Maladie et le prix pratiqué par votre fournisseur (prix de vente) ;
    – la participation de 1 euro, déduite automatiquement de vos remboursements depuis le 1er janvier 2005 ;
    – le forfait hospitalier, c’est-à-dire la participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien pour toute hospitalisation de plus d’une journée ;
    – les actes et prestations non prévus au remboursement (médicament non inscrit sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, par exemple).

    La part non remboursée par l’Assurance Maladie est à votre charge. Elle peut éventuellement être remboursée, partiellement ou totalement, par votre assurance ou votre mutuelle complémentaire. N’hésitez pas à vous renseigner.

    À savoir
    Les recommandations de la Haute Autorité de Santé se présentent notamment sous forme de listes qui comportent, maladie par maladie, les soins et les traitements qui peuvent être nécessaires. Elles indiquent également ce qui est ou non remboursé par l’Assurance Maladie. Certains actes et prestations recommandés par la Haute Autorité de Santé ne sont pas forcément pris en charge par l’Assurance Maladie.

    Source : ameli.fr