Parole d’experts – Reste à charge zéro en optique : Mars 2018

Hausse des cotisations de 2,6% ou baisse des prix de 15%, est-ce raisonnable ?

Où en est-on ? Quid des réseaux optique ? Qui va financer cette mesure ?

Le “reste à charge zéro” sur les prothèses auditives, le dentaire et l’optique est une promesse très ambitieuse du président de la République Emmanuel Macron.

Annoncée durant la campagne présidentielle de 2017, elle doit être définie par la Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, en juin 2018 pour une mise en place d’ici 2022.

Le constat est simple : aujourd’hui en France, ces actes sont insuffisamment pris en charge par la Sécurité sociale et représentent un coût non négligeable pour ceux devant y avoir recours.

La Sécurité sociale connaissant un déficit net de 4,4 milliards d’euros en 2017, elle ne peut à elle seule supporter financièrement la mise en place de cette mesure.

Sur notre portefeuille, 49% des achats de verres ont un reste à charge (116€ en moyenne pour 2 verres)

Dans ce 1er numéro de “Parole d’experts”, nous analyserons le reste à charge sur les équipements optiques et plus particulièrement sur les verres (le prix des montures relevant principalement de l’esthétique).

“Reste à charge zéro” en optique, où en est-on ?

Sur notre portefeuille, le “reste à charge zéro” est déjà effectif pour 51% des achats de verres. Cependant, l’enjeu d’atteindre le « reste à charge zéro » n’implique pas le même effort sur tout le territoire et en fonction de la complexité du verre.

Tableau : part des achats de verres sans reste à charge

Tous verres Verres simples Verres complexes
Paris et petit couronne 44% 47% 38%
Villes de – 600 000 habitants 51% 56% 41%
Villes de – 600 000 habitants 54% 63% 45%

Les assurés n’étant pas couverts à 100% doivent en moyenne financer eux-mêmes 116 € pour 2 verres (64€ pour les verres simples et 164€ pour les verres complexes).

La mesure qui entrera en vigueur va devoir prendre en compte toutes ces disparités de prix afin d’apporter une réponse pertinente à cette problématique.

Le projet de loi :

Le “reste à charge zéro” s’appliquera à un “panier de prestations nécessaires et de qualité”. Le but est de répondre de façon médicalement pertinente aux besoins de santé, et dans des conditions correspondant à une attente sociale légitime (par exemple, en termes d’amincissement des verres pour les personnes très myopes).

Ce panier sera nécessairement évolutif, pour s’adapter à l’évolution des techniques.

Tous les coûts n’ont pas vocation à être couverts : les assurés prendront eux-mêmes en charge la part relevant de considérations personnelles, principalement esthétiques.

Source : http://www.gouvernement.fr

Le réseau optique, un allié de taille ?

Aujourd’hui, la mise en place d’un réseau optique est la solution la plus courante pour améliorer le taux de couverture.

70% des assurés gérés par Gras Savoye bénéficient déjà de cette solution. En moyenne, on constate que les prix sont inférieurs de 20% dans un réseau optique. Par exemple, sur l’un de nos réseaux partenaires, 84% des achats de verres atteignent l’objectif “reste à charge zéro”. A noter que la gamme de verres sans reste en charge dépend également du niveau de la garantie.

Le “reste à charge zéro”, quel financement ?

Le financement par l’Etat du “reste à charge zéro” ne semble pas envisagé au regard du déficit de la Sécurité sociale.

Une mesure qui impliquerait une augmentation de 2,6% des cotisations

Une solution simple serait d’imposer aux assureurs de garantir un remboursement intégral. Sans modification des pratiques tarifaires des opticiens, cela engendrerait une augmentation de 2,6% des cotisations. Cette piste n’est pas envisagée par le gouvernement car elle provoquerait un alourdissement des charges des entreprises et une baisse du pouvoir d’achat des salariés.

La solution privilégiée par le gouvernement serait donc notamment de recourir à un encadrement de l’offre. Plusieurs solutions seraient envisageables :

  • Imposer à tous les opticiens de proposer ces verres dans des conditions fixées,
  • Permettre l’accès à un réseau d’opticiens à tous les assurés,
  • Mettre en place des services permettant aux assurés de trouver, proche de chez eux, des opticiens qui respectent des prix plafonds.

Si la première solution devait s’appliquer à l’ensemble des verres, il faudrait demander aux opticiens de baisser en moyenne leurs prix de 15%.

Néanmoins, il est déjà tranché que tous les verres ne seront pas compris dans la notion « d’attente sociale légitime » que préconise la réforme. Cela signifie que certaines spécificités jugées de confort ne seront pas remboursées à 100%. Or, il ne faut pas négliger le sujet de la qualité des verres qui peut avoir un impact sur le confort de l’utilisateur.

Concernant la deuxième solution, le réseau optique a l’avantage de s’engager à respecter une charte de qualité et à encadrer les prix de tous les verres, ce qui pourrait éviter certaines dérives tarifaires pour les verres non couverts à 100%.

Toutefois, ils ont un coût compris entre 2,30€ et 3,50€ par an et par bénéficiaire. De plus que la densité des opticiens membres n’est pas identique sur tout le territoire.

Une solution alternative pourrait être de challenger les opticiens et les réseaux de soins en s’appuyant sur l’analyse des données de consommation par verre et par zone géographique ainsi qu’une mise à jour fréquente des prix pratiqués par chaque opticien.

Cette solution qui arrive sur le marché ne peut s’envisager via une plateforme publique pour des raisons de coût pour le ministère de la Santé, mais pourrait se déployer chez les gestionnaires complémentaires ou chez les concentrateurs de tiers payant.

Le mot de la fin

Dans tous les cas, l’encadrement des prix ne sera pas suffisant pour atteindre l’objectif “reste à charge zéro”, car même sur des verres simples à prix déjà compétitifs, en moyenne 8% du prix reste encore à la charge de l’assuré. Cela signifie qu’il faudra parallèlement augmenter les garanties les plus faibles.

Contact

Arnaud Corlouer
Directeur Technique des Assurances de Personnes de Gras Savoye Willis Towers Watson en France

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