Comment optimiser la gestion du risque grâce à la gestion déléguée

Pour toutes les entreprises, la recherche de la diminution des coûts est un enjeu primordial. Cette démarche n’épargne pas les assureurs santé. Bien que la réduction des frais de gestion soit importante et demande beaucoup d’efforts, ceux-ci ne représentent que 15 à 20% des dépenses. Le vrai challenge consiste en l’optimisation de la gestion du risque, c’est-à-dire les remboursements, qui eux représentent 80% des dépenses. Une question se pose : comment optimiser cette gestion du risque ?

Qu’est-ce que la gestion du risque en assurance santé ? Quels sont ses enjeux ?

La gestion du risque, comme mentionné précédemment, concerne les remboursements. C’est-à-dire comment payer ce qui est dû et éviter de rembourser des prestations indues ? Plusieurs solutions existent:

  • Limiter les abus de prestations : recours contre tiers, détecter les fraudes ainsi que les doubles paiements, mettre en place des filtres tarifaires, demander la mise à jour des cartes vitales pour les bénéficiaires exonérés du ticket modérateur.
  • Opter pour une politique de prévention.
  • Orienter les assurés dans le parcours de soins.

Quant aux enjeux, ils sont parfaitement clairs : vous devez faire en sorte de limiter les abus, effectuer des remboursements seulement sur des prestations réellement dues, et proposer les meilleurs services aux meilleurs prix à vos assurés.

Quels sont les leviers de gestion du risque dans le secteur de l’assurance santé ?

  • Le recours contre tiers : Lors d’un accident, vous devez impérativement détecter la responsabilité de chacun. Cela permet d’éviter de rembourser des frais qui ne vous concernent pas et qui devraient être financés par l’assureur du responsable ou encore par la personne concernée directement.
  • La prévention santé : Quoi de plus rentable qu’un assuré en bonne santé ? Pour cela n’hésitez pas à proposer des programmes de prévention afin qu’ils prennent soin de leur santé. Cela passe par la mise en place d’outils d’aide et de prévention, des fiches explicatives conseils, de challenges récompensés, de dossiers patients.
  • La mise à jour des cartes vitales : Lorsqu’une carte vitale n’est pas mise à jour, vous pouvez effectuer des remboursements qui ne sont pas de votre ressort. Lors d’une affection longue durée par exemple c’est le régime obligatoire pour les bénéficiaires du ticket modérateur qui doit le prendre en charge. En détectant les cartes vitales qui ne sont pas mises à jour vous éviterez ces paiements de prestations.
  • La détection des fraudes : En tant qu’assureur c’est quelque chose à laquelle vous ne pouvez pas échapper et cela reste l’une de vos plus grosses dépenses. En revanche vous pouvez les minimiser en mettant en place des systèmes de détection des fraudes associé à un système d’analyse.
  • La détection du double paiement : Celle-ci est plus facile à détecter. Il vous suffit de mettre en place un système de détection de double facturation.
  • La mise en place de filtres tarifaires : Cela peut concerner les frais dentaires ou encore les frais ophtalmologiques par exemple. Grâce à la mise en place de systèmes de fourchettes de prix acceptables, vos assurés ne pourront pas dépasser un certain montant ou alors les frais supplémentaires leurs seront imputés.
  • L’orientation : Aider vos assurés à se tourner vers des réseaux de soins ou des professionnels de santé connus pour être efficaces et moins chers.

Comment optimiser la gestion de risques en ayant recours à un délégataire ? 

L’une des forces des délégataires, provient de leur investissement en innovation tout en proposant des offres à moindre coût grâce à une mutualisation des dépenses. Avoir recours à un délégataire peut permettre une forte optimisation de la gestion des risques car ces investissements concernent notamment tous les outils et les ressources humaines indispensables à l’exploitation de la Big Data. Celle-ci joue un rôle majeur dans l’optimisation de la gestion de risques, notamment pour les 7 leviers évoqués.

 Pour avoir plus d’informations sur ce sujet, les équipes de Cegedim Insurance Solutions et d’iGestion, la filiale dédiée à la délégation de gestion, sont à votre disposition pour répondre à vos questions.