Généralisation du tiers-payant : Quels impacts sur les entreprises et organismes assureurs ?

La généralisation du tiers-payant entrera en vigueur le 1er janvier 2017. Ce qui était auparavant un service offert par certains praticiens ou organismes assureurs (assureurs, mutuelles, institutions de prévoyance) deviendra obligatoire : tous les assurés y auront droit, bouleversant la gestion des paiements des prestations de santé en France.

Vaste programme en tant que tel, mais aussi en vue de son déploiement qui va concerner l’ensemble des professionnels de santé (ce qui signifie une étendue des tiers payant que nous connaissons déjà à toutes les professions médicales, contrairement  à ce que prévoient les contrats à ce jour).

La généralisation du tiers-payant entrera en vigueur le 1er janvier 2017

Ces bouleversements toucheront les entreprises, qui doivent obligatoirement proposer une mutuelle à leurs collaborateurs depuis le 1er janvier 2016. Quelques ajustements seront nécessaires de leur côté.

Les organismes assureurs devront quant à eux surmonter un important défi en termes de gestion de leurs bases de données et flux d’informations. Il en va de leur capacité à suivre un rythme plus rapide d’échanges avec la Sécurité Sociale et les praticiens.

Côté entreprises, des ajustements limités

Tout d’abord, les entreprises devront s’assurer que la mutuelle proposée à leurs salariés inclut le tiers-payant à compter du 1er janvier 2017. En principe, tous les organismes assureurs ajusteront leurs offres, mais les entreprises ne sont pas à l’abri de retards de leur part, in fine préjudiciables à leurs salariés privés d’un nouveau droit.

Enfin, sachant qu’il existe un flou juridique quant au devoir des entreprises d’informer leurs salariés des nouveaux services apportés par leur mutuelle d’entreprise2, il leur est recommandé de prendre les devants. Informer leurs salariés du tiers-payant assuré par leur mutuelle les prémunit contre tout aléas.

Coté organismes assureurs, un enjeu technique majeur

La généralisation du tiers-payant entraînera de forts besoins d’adaptation de la part des organismes assureurs

Les enjeux sont plus complexes pour les organismes assureurs, allant au devant de défis techniques majeurs. En effet, ces organismes doivent ouvrir leurs bases de données à des « concentrateurs », qui eux-mêmes permettront aux praticiens de savoir en temps réel lors des consultations quel sera le montant de la prise en charge à laquelle auront droit les salariés. Ceci implique pour les organismes assureurs de parvenir à un plus haut niveau de gestion de leurs flux d’informations sortants (données vers les « concentrateurs » suite aux demandes des praticiens) et entrants (sollicitations de la Sécurité Sociale, des patients, etc.). Les organismes assureurs devront assumer le temps réel, l’exactitude de données qui les engagent lorsque transmises aux praticiens, la compatibilité de leurs flux de données avec les « concentrateurs », et leur sécurité.

Par exemple, en cas d’erreur dans la gestion de ces flux, un praticien pourrait exempter son patient de paiement alors que sa mutuelle ne prendrait pas l’ensemble des soins en charge. L’organisme assureur se retrouve alors avec une « dette » envers le praticien à pendre en charge.

La généralisation du tiers-payant entraînera donc de plus forts besoins d’adaptation de la part des organismes assureurs que des entreprises. Les premiers devront franchir un pallier dans leurs capacités de traitement automatisé de l’information, et auront alors intérêt à se faire accompagner.

1 : En revanche, il est obligatoire d’informer les salariés de tout évolution des garanties offertes par leur mutuelle d’entreprise.


florencesamin_300Titulaire d’un master II en droit, Florence est juriste spécialiste des Assurances de Personnes au sein de la Direction Juridique de Gras Savoye. Elle intervient en support des équipes conseil de Gras Savoye auprès des entreprises sur les sujets de conformité juridique de leurs dispositifs de protection sociale.

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