Frais d’hospitalisation et remboursement : Règles de fonctionnement

    Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse vos frais d’hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d’honoraires. Le forfait hospitalier reste alors à votre charge, sauf si vous remplissez les conditions d’exonération. Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge seront plus importants.

    Les frais pris en charge

    Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l’hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l’Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Vous serez remboursé après envoi à votre caisse du bon de sortie remis par l’établissement de soins lorsque vous le quittez.

    L’Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation.

    Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d’une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.

    Les frais qui restent à votre charge

    À votre sortie d’hôpital, vous aurez à régler :
    – le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie (20 % des frais d’hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
    – les éventuels suppléments pour votre confort personnel , comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
    – les dépassements d’honoraires médicaux.

    Toutefois, si vous avez une mutuelle ou une assurance santé complémentaire, ces frais peuvent être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de l’organisme pour savoir si votre contrat le prévoit.

    Si vous n’avez pas de mutuelle et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d’hospitalisation qui restent à votre charge, deux recours s’offrent à vous :
    – déposer une demande de Couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire auprès de votre caisse d’Assurance Maladie ;
    – ou déposer une demande de prise en charge au titre de l’action sanitaire et sociale de votre caisse d’Assurance Maladie.

    Les cas de prise en charge à 100 %

    Attention : quelle que soit votre situation, cette prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie ne s’applique ni au forfait hospitalier, lorsqu’il est dû, ni aux frais de confort personnel.

    Vos frais d’hospitalisation seront intégralement remboursés si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

    – vous êtes hospitalisé(e) plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
    – vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après ;
    – pour votre nouveau-né, s’il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
    – vous êtes hospitalisé(e) en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
    – vous êtes hospitalisé(e) en raison d’une affection de longue durée ;
    – pour votre enfant mineur, s’il est hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
    – vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
    – vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
    – vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
    – vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle ou de l’aide médicale de l’État.

    Les cliniques privées non conventionnées

    Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d’établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.

    L’Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

    Attention, les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie avant votre admission.

    Source : ameli.fr