Au moment de souscrire à une complémentaire santé, il est souvent bien difficile de comprendre les remboursements. Les précisions de news-assurances.com
Alors que vous vous renseignez sur complémentaire santé, vous lisez le tableau des remboursements entre les différentes offres et vous voyez apparaître des 100%, 300%, des « frais réels » et même « 100% + 200 euros », le tout suivi de petits astérisques qui renvoient à des précisions minuscules en bas de page…
Déjà, il faut avoir en tête le tableau de remboursement de la sécurité sociale (lien tableau) et garder en tête que tout est basé sur des consultations et des soins soumis au tarif conventionné de secteur 1. La consultation d’un médecin généraliste coûte 22€, celle d’un spécialiste 25€.
Ensuite, n’oubliez pas qu’un montant forfaitaire d’1€ est à la charge de l’assuré social.
Quand le médecin (ou le spécialiste) pratique des tarifs de « secteur 2 », il est libre de fixer ses honoraires. Par contre, la base de remboursement de l’Assurance maladie reste la même, indexée sur le prix d’une consultation de secteur 1.
L’étude préalable faite, ne reste qu’à comprendre à quoi corresponde les montants et pourcentages dans le tableau de la complémentaire santé.
Pour une consultation du médecin traitant, le remboursement est de « 100% ». C’est-à-dire que la complémentaire rembourse les 30% que l’Assurance Maladie ne rembourse pas. Les « 100% » ne tiennent pas compte du prix payé, mais de la base de remboursement de la sécurité sociale, soit les 22€ du tarif conventionné. Il arrive que certaines complémentaires inscrivent « 100% TC », TC désignant Tarif Conventionné, ce qui simplifie alors les choses.
Frais réels et forfaits
Le remboursement à 100% est un strict complément par rapport au tarif de base de la sécurité sociale mais ne signifie pas « 100% » de ce que vous paierez si vous dépassez le tarif de convention.
Quand le remboursement dépasse les 100% et s’envole, cela veut dire que le tarif pris en charge peut s’élever à 3 fois le montant du tarif conventionné, soit 66€ (22 x 3) pour un médecin généraliste, 75€ (25×3) pour un spécialiste. A chaque fois, il faut soustraire la prise en charge de l’assurance maladie de la part versée par les complémentaires.
Lorsque le remboursement est annoncé en « frais réels », la complémentaire santé s’engage à reverser le montant réellement payé par l’assuré.
C’est très souvent le cas pour une hospitalisation. La complémentaire sort du tarif conventionné et propose un remboursement basé sur les frais réels.
Enfin, les complémentaires avancent également des sommes qui sont des forfaits. Des remboursements annoncés de 150€, en optique par exemple, signifient que la complémentaire versera 150€ maximum. Ces propositions restent limitées dans le temps (une fois par an par bénéficiaire en général). Il s’agit alors de bien lire toutes les conditions pour y avoir accès, les assureurs limitant également les remboursements à certains cas de figures.
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