Gestion de sinistres santé en interne ou externalisation… Deux formules sont adoptées aujourd’hui sur le marché, avec chacune ses avantages et ses inconvénients. Le tout est de maîtriser au mieux les coûts de gestion.
La gestion des sinistres est l’un des postes majeurs dans la fidélisation client, selon les assureurs. En pleine réflexion nationale sur la réduction du reste à charge des ménages, les organismes d’assurance essaient de gérer au mieux les indemnisations de leurs adhérents. Mais les intérêts des uns ne font pas forcément le bonheur des autres.
Que ce soit en individuel ou en collectif, les sinistres santé sont extrêmement nombreux et donc difficiles à gérer au vu du flux. Pour autant, depuis plusieurs années, chacun a développé sa formule. Pour les uns, la gestion de sinistres se fait strictement en interne, pour les autres, c’est l’externalisation. Et le moins que l’on puisse dire, c’est qu’aborder la gestion de sinistres avec certains organismes c’est un peu comme se frotter à un iceberg : l’ambiance est glaciale.
Peur de dévoiler sa formule magique, d’admettre des failles ? Chez certaines sociétés d’assurance la gestion de sinistres relève du casse-tête. Chez Groupama, les remboursements sont gérés soit par les caisses régionales, soit par un GIE Tiers Payant ou par la MSA (Mutualité sociale agricole). La formule est compliquée mais Groupama assure sa viabilité par des systèmes totalement automatisés.
La technicité au service de la gestion
De plus, le groupe comme beaucoup de ses concurrents tend toujours à améliorer ses capacités techniques. En 2013, Groupama va développer la lecture automatisée des factures hospitalières. D’autre part, pour baisser ses coûts, la mutuelle d’assurance incite ses adhérents à consulter leurs remboursements par internet et, donc, à ne plus recevoir de décomptes papiers. Une démarche à saluer puisqu’en plus, c’est bon pour la planète.
Thélem Assurances a choisi, de son côté, depuis janvier 2010 d’externaliser sa gestion de sinistres santé. Philippe Grucker, responsable des assurances de personnes, explique faire “appel à Humanis Services. En santé, nous faisons face à un phénomène que les assureurs n’aiment pas : la fréquence. Il faut donc des moyens informatiques très puissants pour faciliter les échanges. Cette mutualisation de moyens via Humanis Services, nous permet de gagner en efficacité et de répondre extrêmement vite aux demandes de remboursements de nos clients. »
Groupama n’est pas d’accord avec cette vision de gestion. Valérie Bonnier, responsable des métiers santé et prévoyance explique, “nous tenons à gérer nos sinistres en interne car nous en avons, déjà, la capacité et cela ne nous coûte pas plus cher comparé à une externalisation. Ce fonctionnement créer aussi de l’emploi au sein de notre société et c’est une chose très importante pour nous”.
Niveau portefeuille, Philippe Grucker assure qu’il n’y a aucun problème à déléguer sa gestion de sinistres : “Nous ne divulguons pas notre portefeuille. Nous communiquons effectivement au prestataire l’ensemble de nos assurés mais tout cela est entièrement sécurisé. Il y a une discrétion totale sur les informations qui sont communiquées. Il n’y a aucun risque pour la structure ni pour le client. La mutualisation nous permet de faire baisser nos coûts de gestion de sinistres et de proposer des meilleurs tarifs de primes aux clients”.
D’autres comme la mutuelle UMC a choisi une formule mixte. Frédéric Bernard, directeur général délégué chez UMC, explique que “l‘ensemble de nos sinistres sont gérés en interne dans notre Direction des opérations, ce qui nous permet une meilleure maîtrise de l’activité. Une délégation de gestion est toutefois mise en œuvre pour les portefeuilles apportés par certains courtiers spécialistes en collectif et/ou individuel ayant déjà une forte expérience et une bonne capacité de gestion. En effet, nous sommes très attentifs au suivi des activités déléguées, tant sur le plan contractuel (conventions de délégation de gestion) que technique (remontée des informations de gestion du délégataire permettant un bon suivi des risques assurés et un pilotage des contrats). Notre département gestion exerce par ailleurs un contrôle de la gestion du délégataire.”
Coût de gestion de sinistres
Quand au coût de cette organisation, Thélem Assurances qui a versé 23M d’euros de prestations santé dévoile : “Nous payons un pourcentage sur les prestations réglées”. Pour UMC, “l’effort budgétaire consenti a surtout consisté en la mise en place de ressources en hommes sur cette activité et de nouveaux process. Les coûts induits par ces actions ont représenté 8 à 10 % de la masse salariale.”
Du côté d’Humanis, qui a, financièrement, bien fait de miser sur la gestion de sinistres pour les tiers empoche gros. “Notre grosse force est d’avoir la capacité en interne de gérer les sinistres santé. Nous gérons 1 million d’adhérents d’autres organismes d’assurance. En tout, nous gérons les sinistres de 4,5 millions de personnes. Nous avons une chaîne de compétence technique très forte. La gestion est notre cœur de métier. Et nous nous sommes donnés les moyens d’être les meilleurs dans ce domaine“, explique Jean-François Deserson directeur santé chez Humanis.
Chacun donc essaie de tirer au mieux son épingle du jeu sur un secteur de dépenses délicat et qui se doit d’être très bien piloté. Cependant tout le monde n’a pas trouvé la formule magique. Du côté de Malakoff Médéric, les adhérents doivent attendre huit semaines pour être remboursés de leur dépenses santé, quand les assurés de Swiss Life ou Audiens patientent eux qu’un mois… Une bagatelle lorsque l’on sait que beaucoup de Français renoncent aux soins faute de moyens. Heureusement que le tiers payant aide à diminuer la facture des assurés, car les assureurs, sous couvert de satisfaction clients, ne désirent qu’une chose, le Graal, c’est à dire tirer au maximum leur coût et leur sortie de trésorerie.
